EVALUACION FUNCIONAL DE LA UNIÓN ESÓFAGO GÁSTRICA POR IMPEDANCIA PLANIMÉTRICA ANTES Y DESPUÉS DE GASTRECTOMIA VERTICAL EN MANGA COMO FACTOR PREDICTOR DE ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTRO ESOFAGICO “DE NOVO”. COMUNICACIÓN PRELIMINAR.

AUTORES:

APONTE RAUL *,  CARDOZO ALBERTO **, REJON LEONARDO ***, DAVILA JOHANAN ^***      ECHENIQUE MARJORIE, CARDOZO MARIA G ***,

*Neuro gastroenterólogo, Coordinador de la Unidad  de Motilidad esofágica, Clínica Gastro Bariátrica. Maracay. Edo Aragua. ** Cirujano Bariátrico. Coordinador de Fellowshipde Cirugía Bariátrica, Clínica Gastro Bariátrica.  *** Cirujano Bariátrico. Clínica Gastro Bariátrica

Publicado en GEN, Revista de la Sociedad Venezolana de Gastroenterologia, VOL 69, NO 4 (2015) , OCTUBRE – DICIEMBRE

 

Introducción:La gastrectomía vertical en manga (MG) consiste en resecar el fundus y la curva mayor del estómago preservando la curvatura menor en forma tubular^. Estudiosreportan  aumento de riesgo de enfermedad por reflujo gastro esofágico (ERGE)  “de novo” en pacientes con MG por la eliminación del fundus gástrico,  pérdida del ángulo de His,  sección de fibras musculares en cincha. Yehoshua  demostró disminución de distensibilidad e incremento de presión intra gástrica (PIG) en el reservorio luego  de MG^. Pandolfino expuso que la distensibilidad de la unión esófago gástrica (UEG) es indicador del grado de apertura de la misma aumentando la tendencia al reflujo. Objetivos: Evaluar  los cambios anatómicos y funcionales de presión y distensibilidad de la UEG mediante impedancia planimétrica (EndoFLIP ®) involucrados en la aparición de reflujo gastro esofágico. Nosotros hipotetizamos  que los eventos de reflujo ocurren por disminución temporal de la zona de alta presión a nivel de la UEG con aumento del gradiente de presión en sentido gastro esofágico por incremento  de la PIG del reservorio y de la distensibilidad de la UEG en presencia de tono normal de la UEG. Pacientes y Métodos: Estudio prospectivo, experimental de cohorte con 23 pacientes sometidos a MG de acuerdo a los criterios establecidos por la ISGC ^.Fueron excluidos los pacientes con diagnóstico de ERGE y hernia hiatal   (HH); y a los incluidos se les realizó gastroscopia  y Manometría esofágica de alta resolución (MAR)  preoperatoria. Durante la cirugía   se midió presión y distensibilidad de la UEG con el sistema EndoFLIP ®  en 2 momentos: al estabilizarse el neumoperitoneo y una vez finalizada la gastrectomía, incluyendo la medición de presión y distensibilidad del reservorio gástrico. Resultados: Se evaluaron 23 pacientes, 16 mujeres, edad promedio: 44 años (29-67).  Promedio de Índice de masa corporal  (IMC)  39,14 kg/m². (31,2 – 45).La medición inicial expuso  presión del EEI  de 32,6mmHg, y distensibilidad  11,69mm²/mmHg. La segunda medición mostró  presión de 35,8mmHg  y    distensibilidad  de 15,19mm²/mmHg. La medición del reservorio gástrico  registró  presión de 38,9mm²/mmHg). La prueba de t de Student pareada encontró diferencias significativas en las presiones y  distensibilidades post operatorias (p= 0,0357) y (p< 0,0001) respectivamente. Cuando estos valores se correlacionaron con el IMC se observó   que los pacientes con menor IMC  aumentaron la presión luego de la MG  y  los pacientes con mayor IMC  reportaron  el fenómeno inverso, las distensibilidades mostraron muy poca variación antes y después de la  MG, por lo cual no hubo asociación entre estas y el IMC. Conclusión: Existe una relación positiva  entre las variables con significación estadística (p<0,05),  determinando que los factores implicados en la génesis del ERGE posterior a MG están condicionados a una importante elevación de la presión del reservorio gástrico, aumento de distensibilidad de la UEG  y  relación inversa entre el IMC y la presión de la UEG medida por EndoFLIP®

Palabras claves: Enfermedad por reflujo gastroesofágico ,  distensibilidad. gastrectomía vertical en manga.

 

INTRODUCCION

La MG es de utilidad en el tratamiento  en pacientes con obesidad. La técnica   consiste en resecar el fundus y la curva mayor gástrica  preservando la curvatura menor en forma tubular ⁽¹⁾. Sin embargo su efecto sobre   la ERGE sigue siendo controversial tanto en el agravamiento de los síntomas como en la aparición de ERGE “de novo”. Hay reportes  que demuestran un incremento en la prevalencia de ERGE después de la MG^{(2,3,4,5,6,7,8)} y otros  que por lo contrario exponen  disminución importante de la prevalencia de ERGE post MG.^{(,9,10,11,12)}

El incremento en la prevalencia de ERGE se estima de 2,1% a 34,9% en la literatura analizada. ⁽¹³⁾ explicado  por la heterogeneidad de las  publicaciones  (criterios de inclusión, presencia de HH,  valor del IMC, ERGE pre existente,  técnica quirúrgica, etc.) Otros estudios por lo contrario estiman  disminución de la prevalencia de ERGE del 2,8% al 20%.⁽¹³⁾ . Arias⁽¹⁴⁾ y Braghetto  ⁽¹⁵⁾ excluyendo pre operatoriamente pacientes con ERGE y siguiéndolos por 26 meses demostraron aparición de ERGE  “de novo” en 2,1% y 27,5% respectivamente. Estudios retrospectivos de Carter  ⁽⁸⁾ y Howard ⁽⁴⁾ relacionaron cirugía de MG con ERGE en 176 pacientes evaluados hasta los 24 meses de postoperatorio con prevalencia demostrada de 14,4% y 12,6% respectivamente. Nocca. ⁽¹⁶⁾ reporta en un estudio multi céntrico, prospectivo de  163 pacientes con  MG un incremento de prevalencia de ERGE de 5,7%.

La  modificación anatómica post quirúrgica  es el factor  más comúnmente  señalado como responsable  del incremento de la ERGE. La pérdida del ángulo de His, como elemento anatómico anti reflujo, la disrupción de las fibras musculares  que definen la cincha gástrica, ⁽¹⁷⁾  conducen a  disminución de la presión del esfínter esofágico inferior (EEI).  Yehoshua  ⁽¹⁸⁾   y col midiendo volumen y presión antes y después de la cirugía   documentaron  que  el reservorio gástrico  es diez veces menos distensible que el estómago total con   incremento de  presión y disminución del volumen,   cambios que contribuyen al agravamiento de la ERGE. Himpens ⁽⁵⁾  en tanto,   sugiere  que estos factores son responsables de la ERGE durante el primer año post operatorio y que posteriormente a los 3 años con el desarrollo de neo fundus y el aumento de la compliance  y de la presión del EEI,  la ERGE  tiende a desaparecer. Otros autores como Melissa. ⁽¹⁰⁾  reportan aumento del vaciamiento gástrico tanto a los 6  como a los 24 meses. Braghetto y cols. ⁽⁶⁾ encontraron incompetencia de las fibras musculares en el ángulo de His que produce una disminución del tono del EEI luego de la MG demostrado por manometría esofágica. Sin embargo, no existe en la literatura estudios específicos  sobre ERGE de novo” luego de MG .

 

Dentro de este marco de eventos la medición de la presión y distensibilidad de la UEG en pacientes sometidos a MG  puede ayudar a entender la fisiopatología de la ERGE  “de novo“ que se observa en algunos pacientes.  Los estudios actuales de endoscopia o manometría estacionaria solo confirman la presencia o ausencia de reflujo, pero no miden variables como la distensibilidad, en tanto que la  medición de áreas de corte transversal adyacentes  en múltiples segmentos adaptado al principio de impedancia planimétrica dentro de una sonda balón  de imagen luminal (EndoFLIP ®⁽¹⁹⁾ si permite  cuantificar la presión concurrente y el cálculo de la distensibilidad de la UEG.

 

El propósito  de ésta  comunicación es  presentar los hallazgos del estudio  prospectivo experimental de cohorte  utilizando medida de impedancia planimétrica con el sistema (EndoFLIP®Crospon Ltd, Galway, Ireland) y comparar la presión y distensibilidad de la UEG antes y después de la MG   correlacionando  sus hallazgos con el  valor del IMC.

 

PACIENTES  Y METODOS

Se realizó un estudio prospectivo, observacional de cohorte de que incluyó a 23  pacientes ( 16 mujeres, 9 varones) con edad promedio de 44 años (29-67 )  a quienes se les realizó  MG de acuerdo a los criterios establecidos por la ISGEC ⁽²⁰⁾  entre los meses de febrero 2013 y  Marzo de 2014  evaluados en la Clínica Gastro Bariátrica de Maracay, Edo Aragua, Venezuela por los servicios de Gastroenterología y Cirugía Bariátrica Se excluyeron de la investigación pacientes consíntomas típicos de ERGE frecuentes (más de 1 vez por semana), presión del EEI menor a 10 mmHg,  diagnóstico de HH, trastornos peristálticos mayores  y peristalsis inefectiva de acuerdo a la Clasificación de Chicago 2012  de MAR⁽²¹⁾ y pacientes con patologías que afectan la motilidad esofágica como diabetes.

A todos los sujetos se les realizó evaluación preoperatoria consistente en Video gastroscopia y MAR estacionaria para determinar la condición anatómica y funcional de la UEG. La video gastroscopia se practicó con  instrumento Fujinon ® FICE  4450HD bajo sedación con propofol asistida por anestesiólogo. El diagnóstico de HH se fundamentó de en la clasificación de Hill modificada por Kahrilas.⁽²²⁾La MAR   se realizó con  equipo de  perfusión de agua Medical Measurement Systems® (Enschede, NL) de 22 sensores, progresando el transductor por vía trans nasal hasta estómago  con el paciente en ayunas e  incluyó test de tragos rápidos con 200 ml de agua para determinar  la reserva funcional del esófago. ^[23,24],  10 tragos de 5 ml y  5 tragos de 10 ml de agua para evaluar el peristaltismo del cuerpo esofágico, 5 tragos de 5ml de líquido viscoso y 2 tragos sólidos para evaluar la respuesta del cuerpo esofágico y correlacionar la severidad de las alteraciones motoras con la severidad de la ERGE ^(25,26)

Se  calculó  además el IMC. Todos los pacientes firmaron el  consentimiento informado y el protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Institución.

La técnica  quirúrgica  consistió en  gastrectomía vertical en manga calibrada con bujía de 34 Fr., reforzada  con sutura no invaginante de la  línea de grapas con prolene  (2-0). La presión y distensibilidad intra operatoria de la UEG fue medida  usando el sistema EndoFLIP ® que consiste en una sonda balón de 240 cms de largo con diámetro externo de 3 mm.  En los últimos 14 cms se encuentra localizado el balón de 7 cms con 17 electrodos en anillo separados cada 4 mm. Utilizando el principio de impedancia planimétrica se obtiene el valor de distensibilidad. La sonda es progresada por vía oral y posicionada en la UGE confirmado por la imagen característica en “reloj de arena” en la pantalla del equipo,  y se obtienen medidas de presión y distensibilidad con el llenado del balón  con 40  solución salina 0,2%  durante 30 segundos según especificaciones del fabricante en 2 momentos de la cirugía: una vez estabilizado el neumoperitoneo y  luego de  finalizada la gastrectomía, incluyendo una última medición de la presión y distensibilidad del  reservorio gástrico. Los datos fueron procesados en FLIP analytics calculando la distensibilidad por medida de área de corte transversal y presión intra balón.^(27,28)

Nosotros hipotetizamos  que los eventos de reflujo ocurren por disminución temporal de la zona de alta presión a nivel de la UEG, aumento  del  gradiente de presión en sentido gastro esofágico por   incremento  de la PIG  del reservorio  y de la distensibilidad  de la UEG en presencia de tono normal del EEI

Para las variables consideradas en el estudio se calcularon los  datos estadísticos descriptivos: media aritmética (x), desviación estándar (s), error estándar de la media (EE), coeficiente de variación (%CV), valores mínimo y máximo de las presiones y distensibilidades (mmHg), y se construyeron  los gráficos a fin de caracterizar las distribuciones de los datos. Para verificar si tales distribuciones se ajustan a la distribución gaussiana se aplicó la prueba de normalidad de Wilk-Shapiro.  Se compararon las presiones y distensibilidades antes y después de la MG aplicando la prueba de t de Student pareada, y se construyeron los intervalos al 95% de confianza para tales diferencias.

Las presiones y distensibilidades antes y después de la intervención se correlacionaron con los valores de  IMC mediante el coeficiente de correlación de Pearson construyendo  los gráficos de dispersión y de   caja. Se trabajó al nivel de significación de 5%, por lo cual una diferencia se consideró significativa siempre que p≤0,05. Los datos se procesaron utilizando los softwares estadísticos Statistix 9.0 y Minitab 16.0 bajo ambiente Windows.

RESULTADOS

La tabla 1 muestra los datos estadísticos descriptivos para las variables consideradas, en la misma se observa que todas las variables presentaron distribución normal a  excepción del IMC  que  por tratarse de pacientes con sobrepeso y obesidad, mostró un comportamiento bastante homogéneo %CV=9,39%, si bien esto indica cierta variabilidad en los datos, esta pudiera considerarse aceptable; asimismo se observa que las presiones y distensibilidades finales (post operatorias) son en promedio ligeramente mayores a las presiones y distensibilidades iniciales (pre operatorias), y la presión del reservorio gástrico mostró valores mínimos, máximos e intervalo al 95% de confianza muy superiores al valor referencial para la presión del cuerpo gástrico sin intervención quirúrgica, la cual oscila entre 6.4 ± 0.9 mmHg ⁽²⁹⁾.Esto indica que la gastrectomía vertical en manga tiende a aumentar la presión del cuerpo gástrico y se  establece un gradiente de presión gastro esofágico que contribuye al reflujo .

 

Variable	n		s	EE	%CV	Min-Max	IC95%(m)	Wilk-Shapiro
								WS	p
Edad	23	33,70	10,03	2,09	29,76	20 – 57	–	–	–
IMC	23	39,14	3,68	0,77	9,39	31,2 – 45	37,55 – 40,72	0,9661	0,5957NS
Presión EEI estacionaria MAR	23	20,65	6,85	1,43	33,18	9 – 35	17,69 – 23,62	0,9735	0,7731NS
Pr. Inicial EEI  IO. EndoFLIP ®	23	32,61	9,77	2,04	29,97	16 – 55	28,39 – 36,84	0,9535	0,3460NS
Pr Final  EEI IO.EndoFLIP®	23	35,80	10,11	2,11	28,25	19 – 58,5	31,42 – 40,17	0,9533	0,3417NS
Distensibilidad Inicial EEI  IO EndoFLIP ®	23	11,69	3,55	0,74	30,38	5 – 19	10,16 – 13,23	0,9509	0,4828NS
Distensibilidad final EEI  IO EndoFLIP ®	23	15,19	3,19	0,67	21,02	9,2 – 20	13,81 – 16,57	0,9442	0,2210NS
Presión reservorio gástrico IO EndoFLIP®	23	38,96	11,70	2,44	30,02	20 – 67	33,90 – 44,01	0,9571	0,4081NS

 

Tabla 1.Estadísticos descriptivos para las presiones y distensibilidades  consideradas en el estudio [mmHg]. IMC: índice de masa corporal.  EEI: esfínter esofágico inferior.  MAR: manometría de alta resolución.  IO: intra operatoria

 

Se encontraron  diferencias significativas en las presiones del EndoFLIP® (Δ=3,18; t=2,24; p=0,0357) a favor de  la presión postoperatoria, el intervalo al 95% de confianza para tales diferencias Δ viene dado por IC_95%=(0,23; 6,13) mmHg, indicando que en promedio, la presión del EndoFLIP®  tiende a aumentar luego de la intervención; asimismo  se  encontraron diferencias significativas en las distensibilidades (Δ=3,50; t=4,82; p<0,0001) a favor de la distensibilidad postoperatoria, el intervalo al 95% de confianza para tales diferencias Δ corresponde a IC_95%=(1,99; 4,99) mmHg. En ese sentido, la figura 1 muestra  que si bien hay muchos valores superpuestos para las variables pre y post operatorias, el valor de las medianas (la línea dentro del rango intercuartílico o caja) es superior para las observaciones post operatorias, lo cual sugiere que en promedio, las presiones y distensibilidades tienden a ser mayores luego de la intervención.

Figura 1. Gráfico de caja y bigotes para las presiones y distensibilidades [mmHg] pre y post operatorias

Al correlacionar las presiones pre y post operatorias del EndoFLIP® y las distensibilidades con el IMC se encontró que si bien ninguna de estas variables presentó correlación significativa al 5%, para el caso particular de la presión final del EndoFLIP® y el IMC hubo asociación significativa al 10% según el coeficiente de correlación de Pearson (r=−0,407; p=0,054), tal asociación inversamente proporcional indica que se esperan menores presiones del EndoFLIP®  en aquellos pacientes con mayor IMC, si bien el comportamiento de esta variable es similar con la presión inicial del EndoFLIP® esta última no resultó significativa (r=−0,324; p=0,131), de hecho, la línea de tendencia presenta mayor pendiente con la presión final lo cual  pareciera indicar que los pacientes con menor IMC tienden a aumentar la presión luego de la MG  y en los pacientes con mayor IMC ocurre el fenómeno inverso, las distensibilidades mostraron muy poca variación antes (r=−0,116; p=0,462) y después (r=0,161; p=0,462) de la  cirugía por lo cual no hubo asociación entre estas y el IMC, ver figura 2.

Al categorizar los resultados de las presiones y el IMC  los diagramas de caja mostrados en la figura 3 indican que efectivamente las medias y medianas mostraron un ligero aumento luego de la cirugía para los pacientes con IMC entre 35 y menores de 40 y el comportamiento de la distribución fue más homogéneo, pero para los pacientes con IMC mayores a 40 el comportamiento fue más errático luego de la intervención presentando una distribución muy asimétrica, en la cual, si bien la media aumentó ligeramente, se observó que más de la mitad de los pacientes presentaron presiones menores a la media, lo cual  indica que en la mayoría que los pacientes disminuyó la presión del EndoFLIP® luego de la cirugía, llama la atención, que si bien hubo menos datos por encima de la media aritmética, estos tendieron a presentar valores bastante mayores de la presión, este comportamiento, parece explicar la distribución tan asimétrica observada para esta categoría, y sugiere que el IMC afecta de forma más notoria a las presiones del EndoFLIP® de esta categoría.

El comportamiento de las distensibilidades, mostró ser homogéneo para todas las categorías de IMC antes y después de la cirugía, en la figura 4 puede observarse que la  distensibilidad aumentó y la dispersión de los datos tendió a disminuir ligeramente en todas las categorías luego de la intervención, por lo cual puede suponerse que el IMC afecta muy poco a las distensibilidades.

 

 

 

r=-0,407; p=0,054

r=-0,324; p=0,131

 

 

r=-0,116; p=0,598

r=0,161; p=0,462

Figura 2. Diagramas de dispersión para las presiones del EndoFLIP®  y distensibilidades pre y post operatorias y los IMC.

 

Figura 3. Gráficos de caja y bigotes para las presiones pre y post operatorias del Endoflip categorizadas por IMC. Nota: La línea horizontal dentro de las cajas corresponde a la mediana y el círculo dentro de las cajas representa la media aritmética de los datos

 

Figura 4. Gráficos de caja y bigotes para las distensibilidades pre y post operatorias del EndoFLIP® categorizadas por IMC. Nota: La línea horizontal dentro de las cajas corresponde a la mediana y el círculo dentro de las cajas representa la media aritmética de los datos.

 

DISCUSION

El Consenso de Montreal define como ERGE al movimiento retrogrado del contenido gástrico al esófago; siendo necesario   la presencia de relajación del EEI⁽³⁰⁾,  gradiente de presión gastro esofágico trans esfinteriano,⁽³¹⁾distensión del hiato ⁽³²⁾y extensión proximal del reflujo como expresión  de  ajustes dinámicos de fuerzas que ocurren a nivel de la UEG y que son iniciadas por cambios neurofisiológicos sobre el tono del EEI. Factores fisiopatológicos pueden incrementar la  probabilidad de que esto suceda: relajaciones transitorias del EEI,  disrupción anatómica de la  UEG como la hernia hiatal y la distensibilidad en el segmento gastro esofágico (SGE). Estudios previos de Pandolfino^(32,33) demostraron que la distensibilidad del SGE  es un indicador del grado de apertura del mismo segmento y en consecuencia  aumenta la tendencia al reflujo, definiendo  la distensibilidad como la relación entre el diámetro de la UEG y la presión intra luminal ^(29).El aumento de la distensibilidad de la UGE es un factor fisiopatológico importante en ERGE. El incremento del compliance de UEG permite que cantidades de volúmenes de contenido gástrico refluya al esófago, incremente la frecuencia de las relajaciones transitorias del EEI y aumenta el número de reflujos y  tiene mayor repercusión sobre el volumen de reflujo ya que este es directamente proporcional al diámetro de apertura elevado a la cuarta potencia. ^(29,32)

Ghosh, Kahrilas y Brasseur ⁽³³⁾   evaluando los eventos de reflujo mediante modelos matemáticos relacionaron la rigidez gástrica y la elevación de la presión gástrica señalando  que la apertura del SGE  es muy sensible a los cambios de presión intra gástrica. Un incremento en 50% de la presión intra gástrica (de 2  a 4 mm) resulta en una disminución del 40% del tiempo de inicio del reflujo, mientras que  una reducción de la presión gástrica eleva el tiempo de inicio del reflujo por encima de 250%, por lo tanto a mayor compliance o distensibilidad se puede producir apertura del SGE y  reflujo de grandes cantidades de contenido gástrico, adicionado al hecho de que el incremento de la presión intragástrica conduce a hipotensión relativa del EEI e induce reflujo de acuerdo a los trabajos de Yesshousa ya citados. Estas dos condiciones están presentes en pacientes operados con MG como lo observado en nuestra investigación.

 

La distensibilidad de la UEG tiene un papel preponderante en la aparición de la ERGE de “novo”en pacientes operados de MG, siendo esto comprobado en este estudio  a través de mediciones por impedancia planimétrica pre y postoperatoria, sin embargo  la ERGE es una condición heterogénea con  diversas sub poblaciones de pacientes, por lo que la variación en la distensibilidad no es el único factor a considerar en la génesis de la ERGE.

 

A la luz de nuestro conocimiento, este estudio aporta por  primera vez datos objetivos que demuestran que la Gastrectomía  Vertical en Manga produce cambios anatómicos y funcionales que incrementan la distensibilidad de  la UEG,  además  los  pacientes con mayor IMC tienen una tendencia hipotensiva de la UEG antes y después de la realización de la cirugía de MG.

Estos hallazgos nos permiten concluir que no debe realizarse  MG  en pacientes con diagnóstico pre operatorio de ERGE, y en aquellos  donde  hay sospecha sintomática de ERGE debe de practicarse manometría de esófago pre operatoria para evaluar  la competencia del EEI y la peristalsis efectiva del cuerpo esofágico. La MG debe de reservarse para un grupo de pacientes con IMC entre 30 y < 40 y corregir hernia hiatal de esta existir.  Se requieren estudios prospectivos de seguimiento para evaluar el comportamiento de estos pacientes en relación al desarrollo de ERGE.

 

 

 

 

REFERENCIAS

(1) Baltasar A, Serra C, Perez N, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multipurpose bariatric operation. Obes Surg. 2005;15:1124–1128.

(2). Melissas, J, Levsenti A, Klinaki I, Perisinakis K, Koukouraki S, de Bree E, Karkavitsas, N. Alterations of Global Gastrointestinal Motility After Sleeve Gastrectomy A Prospective Study Ann Surg2012;00: 1–7

(3) Del Genio G, Tolone S, del Genio F, et al. Prospective assessment of patient selection for antireflux surgery by combined multichannel intraluminal impedance pH monitoring. J Gastrointest Surg. 2008;12(9):1491–6.

(4) D. Howard, A. M. Caban, J. C. Cendan, and K. Ben-David, “Gastroesophageal reflux after sleeve gastrectomy in morbidly obese patients,” Surgery for Obesity and Related Diseases, vol. 7, (6) 709-713, 2011

(5)Himpens, J. Dobbeleir, and G. Peeters, “Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity,” Annals of Surgery, vol. 252, No. 2, pp. 319-324, 2010.

(6)Braghetto, E. Lanzarini, O. Korn, H. Valladares, J. C. Molina, and A. Henriquez, “Manometric changes of the lower esophageal sphincter after sleeve gastrectomy in obese patients,” Obesity Surgery, vol. 20, No.3, pp. 357-362, 2010.

(7) Sharon Chiu, Daniel W. Birch, Xinzhe Shi, Arya M. Sharma, ShahzeerKarmali. “ Effect of sleeve  gastrectomy on gastroesophageal reflux disease: a systematic review. “Surgery for Obesity and Related Diseases vol 7 (2011) 510–515

 

(8) Carter P,  LeBlanc K, Hausmann M,   Kleinpester K, deBarros S, Jones S “Association between gastro esophageal reflux disease and laparoscopic sleeve gastrectomy. Surgery for obesity and related diseases. Vol 7 (5) 569-572, 2011

(9) Himpens J, Dapri G, Cadiere GB.  “A prospective randomized study between laparoscopic gastric banding and laparoscopicisolated        sleeve gastrectomy: results after 1 and 3 years”.  ObesSurg2006;16:1450–6

(10) Melissas J, Koukouraki S, Askoxylakis J,  Sleeve gastrectomy: a restrictive procedure? ObesSurg 2007; 17:57– 62

(11) Omana JJ, Nguyen SQ, Herron D, Kini S. Comparison of comorbidity resolution and improvement between laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic adjustable gastric banding. SurgEndoscEpub 2010 Mar 26.

(12) Weiner RA, Weiner S, Pomhoff I, Jacobi C, Makarewicz W, Weigand G. Laparoscopic sleeve gastrectomy—influence of sleeve size and resected gastric volume. ObesSurg 2007;17:1297–305.

(13) Michael Laffin, Johnny Chau, Richdeep S. Gill, Daniel W. Birch, and ShahzeerKarmali. m “Sleeve Gastrectomy and Gastroesophageal Reflux Disease “Review Article. Journal of Obesity Volume 2013,

(14) E. Arias, P. R. Martinez, V. Ka Ming Li, S. Szomstein, and R. J. Rosenthal, “Mid-term follow-up after sleeve gastrectomy as a final approach for morbid obesity,” Obesity Surgery, vol. 19, (5). 544–548, 2009.

 

[15] I. Braghetto, A. Csendes, E. Lanzarini, K. Papapietro, C. C´arcamo, and J. C. Molina, “Is laparoscopic sleeve gastrectomy an acceptable primary bariatric procedure in obese patients? Early and 5-year postoperative results,” Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques, vol. 22, (6) 479–86.2012

 

(16) D. Nocca, D. Krawczykowsky, B. Bomans et al., “A prospective multicenter study of 163 sleeve gastrectomies: results at 1 and 2 years,” Obesity Surgery, vol. 18, no. 5, pp. 560–565, 2008.

 

(17) Hamoui N, Anthone GJ, Kaufman HS, Crookes PF. Sleeve gastrectomy in the high-risk patient. ObesSurg 2006;16:1445–9.

 

(18) Yehoshua RT, EidelmanLA , Stein M et al., “Laparoscopic Sleeve gastrectomy—volume and pressure assessment,” Obesity Surgery, vol. 18, No. 9, pp. 1083-1088, 2008.

 

(19) McMahon BP, Frokaer JB, Drewes AM, Gregersen H. A new measurement of oesophago-gastric junction competence.NeurogastroenterolMotil16: 543–546, 2004.

 

(20) International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of 12,000 cases R Rosenthal et al. Surgery for Obesity and Related Diseases 8 (2012) 8–19

 

(21) Bredenoord AJ, Fox M, Kahrilas PJ, Pandolfino J, Schwizer W, Smout AJP. Chicago Classification criteria of esophageal  motility disorders defined in high resolution esophageal esophageal pressure topography (EPT). NeurogastroenterolMotil 2012; 24(Suppl. 1): 57–65.

 

(22)Kahrilas PJ. Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. Best Prac Res ClinGastroenterol 2008; 22(4):001-010

 

(23) CP Gyawall, AJ Bredenoord, JL Conklin, M Fox, JE Pandolfino, JH Peters, S    Roman, A Staiano, MF Vaezi.Evaluation of esophageal motor function in   clinical practice.NeurogastroenterolMotil (2013) 25, 99-133

 

(24) Stoikes, J Drapekin, v Kushmir, A Shaker, L Michael Brunt, CP Gyawali. The  Value of multiple rapid swallows during preoperative esophageal manometry before laparoscopic anireflux surgery. Surg Endos (2012)26:3401-3407.

 

(25) Edoardo Savarino, Maria Giachino, BVicenzoSavarinoDysmotility and reflux disease. CurrOpinOtolaryngol Head Neck Surg 2013. 21: 548-556

 

(26)  Daum, R Sweis, E Kaufman, AFuellemann, A Anggiansah, M Fried, M Fox. Failure to respond to physiologic challenge characterizes esophageal motility in erosive gastro esophageal reflux disease. NeurogastroenterolMotil (2011) 23, 517 – e200

 

(27) McMahon B et al. The functional lumen imaging probe (FLIP) for evaluation of the esophagogastric junction.Gastrointest liver phisiol.2006; 292: 377-384.

 

(28) Kwiatek M, Pandolfino JE, Ikuo Hirano, Kahrilas PJ. Esophagogastric junction distensibility assessed with and endoscopic functional luminal imaging probe (EndoFLIP). Gastrointestinal Endoscopy  2010; 72: 272-278

 

(29) Pandolfino JE, Shi G, Curry J, Joehl RJ, Brasseur JG, Kahrilas PJ.  Esophagogastric junction Distensibility: a factor contributing to sphincter incompetence. Am J PhysiolGastrointest Liver Physiol282: G1052-1058, 2002.

 

(30) Kahrilas PJ, Shi G, Manka M, Joehl RJ. Increased frequency oftransient lower esophageal sphincter relaxation induced by gastric distentionin reflux patients with hiatal hernia. Gastroenterology 118: 688–695, 2000.

 

(31) Scheffer RC, Gooszen HG, Hebbard GS, Samsom M. The role of transsphincteric pressure and proximal gastric volume in acid reflux before and after fundoplication.Gastroenterology 129: 1900–1909, 2005.

 

(32) Pandolfino JE, Shi G, Trueworthy B and Kahrilas PJ. Esophagogastric junction opening during relaxation distinguishes non hernia reflux patients, hernia patients,and normal subjects. Gastroenterology 125: 1018-1024, 2003

 

(33) Sudip Ghosh, PJ. Kahrilas,J G. Brasseur “Liquid in the gastroesophageal segment promotes reflux, but compliance does not: a mathematical modeling study”. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol295: G920–G933, 2008.