Blog
EVALUACIÓN FUNCIONAL DE LA UNIÓN ESÓFAGO GÁSTRICA ANTES Y DESPUÉS DE LA FUNDOPLICATURA ANTI REFLUJO. UTILIDAD DE LA IMPEDANCIA PLANIMETRICA (ENDOFLIP®)
AUTORES:
Dr. Raul Aponte
Neuro gastroenterólogo, Coordinador de la Unidad de Motilidad esofágica, Clínica Gastro Bariátrica. Maracay. Edo Aragua.
Dr. Cardozo Alberto.
Cirujano Bariátrica. Coordinador de Fellow de cirugía Bariátrica, Clínica Gastro Bariátrica
Dr. Rejon Leonardo.
Cirujano Bariátrico. Clínica Gastro Bariátrica
Dra. Echenique Marjorie
Cirujano Bariátrico. Clínica Gastro Bariátrica
Dra. Cardozo Maria G
Cirujano Bariátrico. Clínica Gastro Bariátrica
Dr. Davila Johanan
Fellow cirugía Bariátrica. Clínica Gastro Bariátrica.
Dr. Salas Ernesto
Fellow cirugía Bariátrica. Clínica Gastro Bariátrica.
Resumen.
El incremento de la distensibilidad de la unión esófago gástrica (UGE) es un factor en el desarrollo de enfermedad de reflujo gastro esofágico (ERGE). Pacientes con ERGE presentan mayor distensibilidad comparados con sujetos sanos ya que el esfínter esofágico inferior se relaja a un menor incremento de la presión intra abdominal y ofrece poca resistencia al reflujo de contenido gástrico. Objetivos: Evaluar la distensibilidad de la UGE luego de fundoplicatura laparoscópica (FL) mediante determinación del índice de distensibilidad (ID). Pacientes y Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, observacional de cohorte que incluyo a 25 pacientes con ERGE sintomática. El diagnóstico fue confirmado por video gastroscopia, manometría de alta resolución (MAR) y pHmetría e impedancia de 24 horas. Se midió la longitud de la hernia hiatal, la peristalsis esofágica, el índice de contracción distal y se realizaron test de provocación con tragos líquidos múltiples, tragos viscosos y sólidos Se obtuvieron medidas de presión y distensibilidad de la UEG con el sistema Endoflip® y llenado del balón con 40 ml de solución salina 0,2% en 3 momentos de la cirugía: al estabilizarse el neumoperitoneo, luego del cierre de la brecha diafragmática y restitución del segmento de esófago intra abdominal y después del arropado. El ID es el resultado de la relación de la medida del corte de sección transversal a nivel de la UEG y el promedio de presión intra balón en 30 segundos. Se consideró resultado óptimo de la intervención valores entre 25 y 35 mmHg de presión de la UEG, reducción de la distensibilidad por encima de 40% del valor inicial y medida de ID menor de 1,5 mm2/mmHg. Resultados: Se evaluaron 25 pacientes 9 varones, edad promedio: 44 años. La MAR preoperatoria mostró presión de reposo promedio del EEI de 9,1 mmHg, hernia hiatal de longitud promedio de 3,69 cm. El % de peristalsis normal fue de 17,4% y el índice de contracción distal promedió 341,1 mmHg-s-cm La medición inicial con el Endoflip ® documentó presión del EEI de 12,58 mmHg, distensibilidad entre 46,1 y 76 mm2/mmHg. La segunda medición mostró incremento de presión a 21,39 mmHg (> 58,6% del valor inicial) y la distensibilidad bajó a 41,1 mm2/mmHg (<31,2%). Luego de la fundoplicatura se registró elevación de la presión a un valor óptimo promedio de 33 mmHg, estando sobre los 25 mmHg en todos los casos, y la distensibilidad descendió a 28,6 mm2/mmHg (<50,7%). El ID inicial promedio fue de 5,14 mm2/mmHg (4,4 – 17,27) en tanto que el final fue de 0,87 mm2/mmHg. (0,62 – 1,17). Los cambios registrados de presión y distensibilidad mostraron una diferencia altamente significativa (p< 0,0001). Se encontró una correlación antagónica entre la longitud de la hernia hiatal y la presión de la UEG medida por Endoflip ® (p< 0,05) y tendencia a correlación entre peristalsis inefectiva y distensibilidad de la UEG sin significancia estadística (p = 0,08) que si observa al correlacionarla con la presión basal de la UEG (p = 0,01). Conclusión: Observamos disminución significativa del índice de distensibilidad de la UGE luego de fundoplicatura laparoscópica medida a través del sistema Endoflip ®, La evaluación del ID intra operatoria puede ayudar al cirujano a decidir la modificación de la técnica durante el acto quirúrgico, y predecir el resultado satisfactorio de la cirugía
Palabras Clave: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, presión, distensibilidad.
Introducción.
La distensibilidad aumentada de la unión esófago gástrica (UGE) es un factor fisiopatológico importante en el desarrollo de la enfermedad por reflujo gastro esofágico (ERGE). [1-2] Pacientes con ERGE presentan mayor distensibilidad comparados con sujetos sanos. Una distensibilidad aumentada se ha relacionado especialmente con el volumen de reflujo, ya que de acuerdo a la Ley de Pouiselle el volumen del flujo a través de la UGE es directamente proporcional al diámetro de apertura elevado a la cuarta potencia e inversamente proporcional a la viscosidad del líquido. [3] El incremento de la distensibilidad de la UGE permite que el esfínter esofágico inferior se relaje a un menor incremento de la presión intra abdominal ofreciendo poca resistencia al reflujo del contenido gástrico, [4] también se incrementa la frecuencia de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, (EEI) aumenta el número de reflujos, el volumen y la distribución espacial del material refluido hasta esófago proximal y retarda las contracciones secundarias [5]
La distensibilidad de la UGE puede definirse como el grado de distensión de la UGE en respuesta a una fuerza radial y puede ser cuantificada basado en el principio de impedancia planimétrica. [7] Nathanson [6], reportó que la UGE puede ser calibrada en el acto operatorio utilizando una sonda balón, que permite una evaluación en tiempo real de la capacidad, diámetro y presión de la UGE a través de mediciones de áreas transversales en múltiples segmentos adyacentes a la UGE permitiendo el cálculo de la distensibilidad. Basados en este método Ilzyszym y Bortha [7] demostraron disminución significativa de la distensibilidad posterior a la fundoplicatura de Nissen sugiriendo la medición del índice de distensibilidad como factor predictor del éxito de la cirugía.
El objetivo de este estudio es evaluar la utilidad de la medida de la distensibilidad de la UEG como predictor de éxito en la fundoplicatura laparoscópica de Toupet y Nissen mediante el uso de la sonda comercial EndoFLIP al principio y final de la cirugía.
Pacientes y metodos.
Los pacientes incluidos en el estudio presentaban síntomas típicos de reflujo (pirosis, regurgitación) manifestaciones extra esofágicas de reflujo como tos no productiva, sensación de goteo post nasal y/o globo laríngeo, pobre respuesta a tratamiento supresor de ácido. El diagnóstico de reflujo fue confirmado mediante Video gastroscopia, Manometría esofágica de alta resolución (MAR), pHmetría e impedancia multicanal de 24 horas. (pH IMC) Se registró la presencia de hernia hiatal, esófago de Barrett y se utilizó la Clasificación de Los Ángeles en caso de esofagitis endoscópica Se excluyeron de la investigación pacientes con antecedentes de cirugía previa de UGE y con patologías que afectan la motilidad esofágica como diabetes , esclerodermia y portadores de IMC mayor a 35 Kg/m2 .
Se incluyeron veinte y cinco pacientes con ERGE sintomática ( 16 mujeres, 9 varones) con edad promedio de 44 años (29-67 ) y criterios de tratamiento quirúrgico entre los meses de Febrero de 2013 y Marzo de 2014 evaluados en la Clínica Gastro Bariátrica de Maracay, Edo Aragua, Venezuela por los servicios de Gastroenterología y Cirugía.
El estudio de video endoscopia se practicó con instrumento Fujinon ® FICE 4450HD bajo sedación con propofol asistida por anestesiólogo. El diagnóstico de hernia hiatal se
fundamentó de acuerdo a la clasificación de Hill modificada por Kahrilas [8], se utilizó la clasificación endoscópica de Los Ángeles en casos de esofagitis y el diagnóstico de esófago de Barrett se estableció por anatomía patológica.
La evaluación funcional del esófago incluyó medida de presión y peristaltismo esofágico por manometría de alta resolución, pHmetría e impedancia multicanal de 24 horas .
El estudio de manometría se realizó con equipo de perfusión de agua Medical Measurement Systems® (Enschede, NL) de 20 sensores, progresando el transductor por vía trans nasal hasta estómago con el paciente en ayunas, El protocolo de manometría incluyó test de tragos rápidos con 200 ml de agua para determinar la reserva funcional del esófago. [9- 10] Con intervalos de 30 segundos se dieron posteriormente 10 tragos de 5 ml de agua, 5 tragos de 10 ml de agua para evaluar el peristaltismo del cuerpo esofágico, 5 tragos de 5ml de líquido viscoso ( compota de manzana de procedencia comercial) y 2 tragos sólidos (10 gramos ) de marshmallows de procedencia igualmente comercial para evaluar la respuesta del cuerpo esofágico y correlacionar la severidad de las alteraciones motoras con la severidad de la ERGE (enfermedad erosiva, no erosiva o esófago de Barrett) [11-12]
Se definió peristalsis efectiva en ausencia de saltos mayores de 2 cms en la línea de contorno isobárico [13] y el diagnóstico final fue hecho de acuerdo a la Clasificación de Chicago 2012 [15] en peristalsis débil con saltos grandes (presencia de saltos peristálticos > 5 cms en línea de contorno isobárico de 20 mmHg en más del 20% de los tragos); peristalsis débil con saltos pequeños (saltos peristálticos entre 2 y 5 cms en línea de contorno isobárico de 20 mmHg en más del 30% de los tragos. Se definió igualmente la longitud de la hernia hiatal [13] y el índice de contracción distal mediante el software de análisis automático del equipo para identificación de tragos inefectivos con valores menores a 450 mmHg-s-cm. {14]
El electrodo de pH IMC se progresó trans nasalmente y se posicionó 5 cms por encima del límite proximal del (EEI). En esta posición se midió la impedancia a 3, 5, 7, 9, 15 y 17 cms por encima del EEI. El paciente fue instruido a registrar en el diario suministrado las horas de ingesta de alimentos, cambios a posición supina y presencia de síntomas. El análisis del estudio se hizo con software Ohmega – Ambulatory Impedance-pH Recorder (MMS, NL) y los eventos de reflujo fueron detectados y clasificados de acuerdo al número de episodios ácidos y no ácidos, a su composición en líquidos, gaseosos, mixtos y a su extensión proximal en el esófago. Los episodios de reflujo fueron detectados por impedancia, y se establecieron 3 categorías: ácidos (pH < 4); débilmente ácidos (pH entre 4 y 7) y no ácidos (pH > 7) [16-17]
Se calculó además el índice de masa corporal. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado y el protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Institución.
Se practicó fundoplicatura laparoscópica de Toupet o Nissen de acuerdo a criterios de los investigadores (esófago de Barrett, peristalsis inefectiva, reserva funcional del cuerpo esofágico [9,10] presión basal del EEI) con cierre de hernia hiatal bajo técnica estándar. La distensibilidad intra operatoria fue medida usando el sistema EndoFLIP ®(Crospon Ltd, Galway, Ireland)) que consiste en una sonda balón de 240 cms de largo con diámetro externo de 3 mm. En los últimos 14 cms se encuentra localizado el balón de 7 cms con 17 electrodos en anillo separados cada 4 mm. Utilizando el principio de impedancia planimétrica se obtiene el valor de distensibilidad. La sonda es progresada por vía oral y posicionada en la UGE confirmado por la imagen característica en “reloj de arena” en la pantalla del equipo, y se obtienen medidas de presión y distensibilidad con el llenado del balón con 40 solución salina 0,2% durante 30 segundos según especificaciones del fabricante, en 3 momentos de la cirugía: una vez estabilizado el neumoperitoneo, después del cierre de la brecha diafragmática, corrección de la hernia hiatal y restitución del segmento de esófago intra abdominal y finalmente luego del “arropado” antes de culminar la cirugía. [18- 19]
Los datos fueron procesados en FLIP analytics calculando la distensibilidad por medida de área de corte transversal y presión intra balón. El índice de distensibilidad (ID) en mm2/mmHg se definió como el resultado de la relación de la medida del corte de sección transversal (CST) a nivel de la UEG y el promedio de presión intra balón en 30 segundos. [7]
Los resultados obtenidos en las mediciones antes y después de la operación fueron comparados, estableciéndose la significancia estadística cuando p < 0,05. Se realizó correlación de las variables utilizando Proc. Corr de paquete estadístico de SAS con la metodología de Spearman y la diferencia entre las medias se evaluó con el sistema Proc TTEST. Igualmente se correlacionó la evaluación funcional preoperatoria y el IMC con los parámetros de presión y distensibilidad obtenidos por el método EndoFLIP en la medición preoperatoria. [20]
. Se consideró como un resultado óptimo de la intervención valores la presión integrada de la UEG entre 25 y 35 mmHg, reducción de la distensibilidad por encima de 40% del valor inicial y la disminución del índice de distensibilidad en más del 70%.
Resultados.
Se incluyeron 25 pacientes que cumplieron con los criterios exigidos por el equipo investigador. 16 mujeres y 9 varones con edad promedio de 44 años (29-67). El estudio manométrico preoperatorio mostró presión de reposo del EEI promedio de 9,1 mmHg (1 – 17) y presencia de hernia hiatal con longitud promedio de 3,69 cm (1,5 – 6). El porcentaje de peristalsis efectiva fue de 17,4% en promedio de la muestra según criterios de Chicago [14] y el índice de contracción distal expuso un valor promedio de 341,1 mmHg –s-cm (90 – 765). Por otra parte el IMC medio fué de 26,8 kg/m2 (21-34,8).
La evaluación intra operatoria inicial luego de estabilización del neumoperitoneo con el dispositivo EndoFLIP demostró presión del EEI inicial de 12,58 mmHg en promedio (4,4 – 22), distensibilidad con rango de 46,1 a 76 mm2/mmHg (x=57,98) e índice de distensibilidad promedio de 5,14 mm2/Hg. (2,55 – 17,27). Luego de realizada la corrección de la hernia hiatal y la restitución del segmento esofágico intra abdominal se produjo un incremento de presión de 21,39 mmHg en promedio (13,8 – 29,1) lo que representó una elevación del 58,6% del valor inicial. Por su parte la distensibilidad de la UEG se redujo en este tiempo quirúrgico en 41,1 mm2/mmHg promedio (28-56), lo que representa una disminución del 31,2%. Finalmente luego de la fundoplicatura se registró elevación de la presión del EEI hasta un valor óptimo promedio de 33 mmHg, estando sobre los 25 mmHg en todos los casos, adicionalmente se redujo la distensibilidad a 28,6 mm2/mmHg lo que constituye una reducción del 50,7% con respecto a la mostrada inicialmente antes del procedimiento, La reducción del índice de distensibilidad alcanzó un valor promedio de 0,87 mm2/mmHg (0,62 – 1,17). Los cambios registrados en presión mostraron una diferencia altamente significativa (p < 0,0001) y tanto la distensibilidad total como el índice de distensibilidad luego del procedimiento quirúrgico mostraron una diferencia estadísticamente significativa con p < 0,0001.
Las variables género y edad no afectaron las diferencias entre las medidas antes ni después del procedimiento quirúrgico y no mostraron relación con los parámetros funcionales. (p > 0,05).
En relación a la influencia mostrada por los parámetros funcionales de la UGE con los cambios de presión y distensibilidad se encontró una correlación antagónica entre la longitud de la hernia hiatal y la presión de la UEG medida por EndoFLIP
(p < 0,05). Igualmente se aprecia una tendencia a correlación entre peristalsis inefectiva y distensibilidad de la UEG sin significancia estadística (p = 0,08) que si se encuentra de forma más importante cuando se correlaciona con la presión basal de la UEG (p = 0,01).
El análisis estadístico de las variables no mostró correlación o influencia del índice de masa corporal ni del índice de contracción distal con el resto de los parámetros estudiados.
Discusión
Pandolfino y col [4] han sugerido que la distensibilidad de la UGE es un factor importante en el desarrollo de la ERGE, ya que permite un mayor volumen de reflujo y la apertura del EEI a una presión intra luminal menor. La terapia supresora de ácidos con inhibidores de bomba de protones (IBP) reduce el volumen de la secreción gástrica y puede mejorar el reflujo inducido por distensión esofágica, sin embargo en estudios con impedancia multicanal y ultrasonido de alta frecuencia [21] se demuestra que el IBP transforma un reflujo ácido en no ácido y la desaparición de los síntomas es parcial. La supresión acida no influye en la magnitud del reflujo inducido por distensión esofágica y estos corresponden a reflujos no ácidos
La distensibilidad de la UGE se puede definir como el grado de distensión de la UEG en respuesta a una fuerza radial. Los pacientes con ERGE presentan mayor distensibilidad cuando se comparan con sujetos normales, al igual que pacientes con cirugía anti reflujo exponen menor distensibilidad. Ha sido demostrado por otros autores [3- 5] que la hernia hiatal se asocia con un incremento del ID y su reparación por fundoplicatura se traduce en una reducción significativa del ID. Se considera que los efectos más importantes de la fundoplicatura como tratamiento anti reflujo consisten en prevenir la apertura del EEI durante los períodos de relajación del EEI y disminuir el flujo retrógrado trans esfinteriano durante los episodios de relajaciones transitorias del EEI . [16]
La presente investigación permitió evaluar la importancia de la medición de la distensibilidad y la presión de la UEG a través de la utilización del sistema EndoFLIP para la optimización de los procedimientos quirúrgicos anti reflujo, la medición del ID mediante el sistema EndoFLIP durante el acto quirúrgico muestra una disminución significativa del ID partiendo de la lectura basal al estabilizar el neumo peritoneo, luego de la reparación de la hernia hiatal y de finalizar la fundoplicatura (Fig. 1,2)
Nuestro estudio coincide con otros autores en el valor de la distensibilidad aumentada en relación a la génesis de la ERGE demostrado por Kwiatek y colaboradores en 2010 quienes utilizaron el sistema EndoFLIP en complemento con la evaluación endoscópica comprobando una significativa elevación de la distensibilidad de la UEG en pacientes con ERGE en comparación con sujetos control. [19] Por otra parte refuerza la importancia de la aplicación de este tipo de tecnología en la optimización de procedimientos quirúrgicos en la UEG demostrada por otros autores documentando cambios significativos y ajustables de la presión y la distensibilidad en la UEG durante cierre de hernia hiatal y fundoplicatura en cirugías anti reflujo [7],
Conclusiones.
La medida de distensibilidad en tres momentos de la fundoplicatura laparoscópica anti reflujo (luego de estabilizado el neumoperitoneo, reparación de la hernia hiatal y fundoplicatura) mediante impedancia planimétrica a través del sistema EndoFLIP ® demuestra una disminución significativa del índice de distensibilidad de la UGE, aumento de presión del EEI. La evaluación del ID intra operatoria puede ayudar al cirujano a decidir la modificación de la técnica durante el acto quirúrgico, y predecir el resultado satisfactorio de la cirugía
Consideramos importante la investigación en futuras aplicaciones en cirugía de acalasia y otras patologías funcionales del esófago donde la distensibilidad juega un papel importante.
Figura 3: cambios en medida de índice de distensibilidad (ID)
Inicial: luego de estabilización de neumoperitoneo. Se nota
promedio de ID de 5,14 con variaciones de 2,55 a 17,2)
Final: luego del arropado el promedio baja a 0,88 con variaciones
minimas de 0,62 a 1,17
IMAGEN No. 1
A B C
| medición previa medición post reparación medición final
post neumoperitoneo hernia hiatal post plicatura |
La distension de la UEG es ilustrada por un cilindro de diámetro variable que corresponde a la
medida de los 16 cortes transversales de igual número de sensores del balón de la sonda
por impedancia planimétrica. En A se aprecia gran distensibilidad (cilindro) en B luego de la
reparación de la crura menor distensibilidad (imagen en reloj de arena incompleta) y en C luego
de la plicatura se observa poca distensibilidad, presión elevada (imagen en reloj de arena completa)
Anexos
Summary
Introduction: The increase of the distensibility of the gastro-esophageal junction (GEJ) is a factor in the development of the gastro-esophageal reflux disease (GERD). GERD patients show more distensibility when compared to healthy subjects because the lower esophageal sphincter (LES) relaxes to a smaller increase of the intra abdominal pressure and offers little resistance to the reflux of gastric contents. Objectives: To evaluate the distensibility of the GEJ after the laparoscopic fundoplication (LF) through the distensibility index (DI). Patients and Methods: A prospective, observational cohort study that included 25 symptomatic GERD patients was conducted. The diagnosis was confirmed by video gastroscopy, high resolution manometry (HRM) and PH metric and 24 hours impedance. The length of the hiatal hernia, the esophageal peristalsis and the distal contraction index (DCI) were measured, and provocation tests were performed with multiple liquid, viscous and solid drinks. Pressure and distensibility measurements of the GEJ were obtained with the Endoflip® system and filling the gastric balloon with 40 ml of 0,2% saline solution in 3 moments of the surgery: with the pneumoperitoneum stabilization, after the closure of the diaphragmatic gap and intra abdominal esophagus segment refund and after the covering. The DI is the result of the relationship of the extend of the cross section cut at the GEJ level and the average intra balloon pressure in 30 seconds. Values between 25 and 35 mmhg of pressure of the GEJ, reduction of distensibility over 40% of the initial value and DI below 1.5 mmHg, were considered as an optimal outcome of the intervention. Results: 25 patients were evaluated, 16 women, average age: 44 years old. The pre surgical HRM showed an average resting pressure of the lower esophageal sphincter (LES) of 9.1 mmhg, hiatal hernia of 3.69 cm average length. The % of normal peristalsis was 17.4% and the average DCI 341.1 mmhg-a-cm. The initial measurement with the Endoflip® documented a 12.58 mmhg pressure of the LES, distensibility between 46.1 and 76 mm2/mmhg. The second measurement showed pressure increase to 21.39 mmhg (> 58.6% from initial value) and the distensibility lowered to 41.1 mm2/mmhg (<31.2%). After the fundoplication it registered elevation of pressure to an optimal average value of 33 mmhg, being over 25 mmhg in every case, and the distensibility lowered to 28.6 mm2/mmHg (<50.7%). The average DI was 5.14 mm2/mmHg (4,4 – 17,27) while the final was 0.87 mm2/mmHg. (0.62 – 1.17). The registered changes of pressure and distensibility showed a highly significant difference (p< 0,0001). An antagonist correlation between the length of the hiatal hernia and the pressure of the GEJmeasured by Endoflip® (p< 0.05) was found. Conclusion: Significant decrease of the distensibility index of the GEJ was observed after the laparoscopic fundoplication measured through the Endoflip® system. Evaluation of the intra surgical DI can help the surgeon to decide the modification of the technique during the surgical act and predict the successful outcome of the surgery.
Referencias Bibliográficas
- Jenkinson AD, Scott SM, Yazaki E, Fusai G et al. Compliance measurement of lower esophageal sphincter and esophageal body in achalasia and gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci 2001;46:1937-1942
- Pandolfino JE, Shi G, Trueworthy B, Kahrilas PJ. Esophagogastric junction opening during relaxation distinguishes non hernia reflux patients, hernia patients and normal subjets. Gastroenterology 2003; 125: 1018-1024
- Pandolfino JE, Shi G, Curry J et al. Esophagogastric junction distensibility: a factor contributing to sphincter imcompetence. Gastrointest liver phisiol. 2001; 282: 1052-1058.
- Pandolfino JE, Curry J, Shi G et al. Restoration of normal distensive characteristics of the esophagogastric junction after fundoplication. Ann Surg 2005; 242: 43-48
- D Sifrim. Relevance of volume and proximal extent of reflux in gastroesophageal reflux disease. Gut 2005; 54: 175-178+
- Nathanson L K, Brunott N, Cavallucci D. Adult esophagogastric junction distensibility during general anesthesia assessed with an endoscopic functional luminal imaging probe (EndoFLIP®). Surgical Endoscopy. 2011; 26: 1051–5.
- Ilczyszyn A. Botha, J. Feasibility of esophagogastric junction distensibility measurement during Nissen fundoplication. Diseases of the esophagus, 2013; 12130.
- Kahrilas PJ. Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. Best Prac Res Clin Gastroenterol 2008; 22(4):001-010
- CP Gyawall, AJ Bredenoord, JL Conklin, M Fox, JE Pandolfino, JH Peters, S
Roman, A Staiano, MF Vaezi. Evaluation of esophageal motor function in
clinical practice. Neurogastroenterol Motil (2013) 25, 99-133
- N Stoikes, J Drapekin, v Kushmir, A Shaker, L Michael Brunt, CP Gyawali. The
Value odf multiple rapid swallows during preoperative esophageal manometry before laparoscopic anireflux surgery. Surg Endos (2012)26:3401-3407.
- Edoardo Savarino, Maria Giachino, BVicenzo Savarino Dysmotility and reflux disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2013. 21: 548-556
- C Daum, R Sweis, E Kaufman, A Fuellemann, A Anggiansah, M Fried, M Fox. Failure to respond to physiologic challenge characterizes esophageal motility in erosive gastro esophageal reflux disease. Neurogastroenterol Motil (2011) 23, 517 – e200
- YS Khajanchee, MA Cassera, LL Swanström, CM Dunst Diagnosis of Type I hiatal hernia : a comparison of high resolution manometry and endsoscopy. Diseases of the esophagus. (2013) 26, 1-6
- Yinglian Xiao, PJ Kahrilas, Mary Kwasny, Sabine Roman, Z Lin, F Nicodeme, Ch Lu, J Pandolfino. High resolution manometry correlates of ineffective esophageal motility. Am J Gastroentrol 2012; 107: 1647-1654
- Bredenoord AJ et al Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressure topography Neurogastroenterol Motil 2012;24 /Suppl1):57-65.
- Mentore Ribolsi, Paola Baleastrieri, Sara Emerenziani, Michel Pier Luca Guarino, Mihele Cicala. Weak peristalsis with large breaks is associated with higher acid exposure and delayed reflux clearance in the supine position in GERD patients. Am J Gastroenterol 2014; 109: 46 – 51
- R Tutuian. Reflux monitoring: Current satatus. Current Gastroenterology Reports 2008, 10: 263 – 270
- McMahon B et al. The functional lumen imaging probe (FLIP) for evaluation of the esophagogastric junction. Gastrointest liver phisiol. 2006; 292: 377-384.
- Kwiatek M, Pandolfino JE, Ikuo H et al. Esophagogastric junction distensibility assessed with and endoscopic functional luminal imaging probe (EndoFLIP). Gastrointest Endosc.2010; 72: 272-278
- Cody RP. 1997. Applied Stadistics and the SAS Programming Lenguage. 4th Edition. Prentice-Hall, Inc. New Jersey. 445 p.
- Tipnis NA, Liu JM, Mittal RK. Effect of acid inhibition on gastro esophageal reflux induced esophageal distension. Gastroenterology 2005, 128: A529
Correspondencia:
Dr. Raúl Aponte Rendón, Clínica Gastro Bariátrica, Maracay, Estado Aragua
Tlf 0414 4543644 0243 2326806
www.neurogastroenterología.com.
neurogastroenterologia@hotmail.com
twitter @neuro_gastrob
Facebook: neurogastroenterologia