ASOCIACIÓN ENTRE LOS TIPOS DE UNION GASTRO ESOFAGICA SEGÚN HILL CON LOS HALLAZGOS POR MANOMETRÍA DE ALTA RESOLUCIÓN, pH-METRÍA Y PRUEBAS FUNCIONALES EN PACIENTES CON ERGE

Autores:

Raul Aponte¹, Nefertiti Daulabani¹, Rosargelis Parra¹,  Jose Roberto Soto ⁽¹⁾, Luis Pérez-Ybarra²

1. Clínica Gastro Bariátrica. Maracay. Estado Aragua. Venezuela.
2. Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela de Bioanálisis Sede Aragua. Departamento de Ciencias Básicas. Maracay. Estado Aragua. Venezuela.

RESUMEN

Introducción:

La enfermedad de reflujo gastro esofágica (ERGE) es una enfermedad compleja y multifactorial. Se define como el movimiento retrógrado del contenido gástrico al esófago a través de una barrera anti reflujo incompetente. Los elementos que conforman la barrera anti reflujo son el esfínter esofágico inferior (EEI), diafragma crural (DC) el segmento intra abdominal del esófago, ángulo de His y las fibras en “cincha” y “cabestrillo” del estómago proximal. Estas últimas son las responsables de mantener el ángulo de His agudo. La extensión intraluminal del ángulo de His forma un pliegue musculo mucoso que funciona como mecanismo valvular de aleta en el segmento intra abdominal del esófago. El sistema de clasificación endoscópico descrito por Hill fue el primero en detallar la anatomía y demostrar que la apariencia endoscópica de la válvula de aleta gastro esofágica provee información útil al momento de evaluar pacientes con sospecha de ERGE.

Objetivos:

Determinar la correlación entre los diferentes subtipos de UEG por Manometría de esófago de alta resolución (MAR) definidos por la clasificación de Chicago con los hallazgos de la clasificación de Hill y asociarlos con parámetros de MAR, pHmetría e impedancia multicanal de 24 horas y su correspondencia con los fenotipos de ERGE.

Materiales y métodos:

Se realizó un estudio, observacional, transversal, no experimental, de campo, de cohorte, descriptivo y correlacional, en pacientes diagnosticados como ERGE que incluyó 85 pacientes (51 mujeres) con edad promedio de 44,07 años (18 – 63) entre los meses de Enero 2015 a agosto 2022, con síntomas de enfermedad de reflujo gastro esofágica evaluados en la Clínica Gastro Bariátrica de Maracay, Estado Aragua, Venezuela, por la consulta de Gastroenterología. A todos se les realizó video endoscopia, MAR y estudio de pHmetría e impedancia multicanal de 24 horas.

Resultados:

Encontramos diferencias estadísticamente significativas al 5% para las variables cuantitativas separación de la UEG (p<0,001) y al 10% para saltos peristálticos (p=0,063) y tiempo de aclaramiento (p=0,070) al ser clasificados por los tipos de UEG por Hill, es decir, que a medida que aumenta el tipo de UEG aumenta la separación de la UEG, el porcentaje de saltos peristálticos y se prolonga  el tiempo de aclaramiento. El análisis de las variables cualitativas expone asociación estadísticamente significativa al 5% entre el tipo de UEG por endoscopia y el tipo de UEG por MAR (χ²=10,11; p=0,012), y asociación estadísticamente al 10% con los tipos de esofagitis (χ²=19,60; p=0,055), observando correlación positiva entre la clasificación endoscópica y manométrica, los tipos I y II de UEG por Hill son menores en los tipos II y III de MAR, mientras que las clasificaciones III y IV de Hill se presentan con mayor frecuencia en tipo III de MAR de la Clasificación de Chicago. Igualmente se aprecia que a medida que aumenta el tipo de UEG por Hill aumenta la severidad de la esofagitis.

Conclusión:

Los grados UEG por endoscopia y por MAR se correlacionaron adecuadamente y éstos a su vez con los fenotipos de ERGE. Igualmente se observa correlación positiva con saltos peristálticos y tiempo de aclaramiento como expresión del daño a la peristalsis esofágica. Nuestros resultados sugieren que la válvula de aleta puede desempeñar un papel auxiliar en la fuerza de barrera antirreflujo actuando como un factor independiente, además, que su desempeño funcional es un indicador de riesgo para severidad de la ERGE.

Palabras clave:  tipos de UEG por endoscopia, válvula de aleta gastro esofágica, complejo de unión esófago gástrico, enfermedad de reflujo gastro esofágica, manometría de alta resolución

INTRODUCCIÓN

El Consenso de Montreal define la enfermedad de reflujo gastro esofágica (ERGE) como el movimiento retrógrado del contenido gástrico al esófago; siendo necesario la presencia de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI), gradiente de presión gastro esofágico trans esfinteriano, distensión nivel de la unión esófago gástrica (UEG) iniciadas por cambios neurofisiológicos sobre el tono del EEI modulados por el nervio vago y que incluye la asíncronía entre el músculo circular y longitudinal del esófago (1). Otros factores fisiopatológicos pueden incrementar la probabilidad de que esto suceda como las relajaciones transitorias del EEI, disrupción anatómica del complejo de unión esófago gástrico (CUGE), hernia hiatal (HH), distensibilidad en el segmento gastro esofágico, anormalidad de los reflejos esófago crurales y factores genéticos y externos como la obesidad, esclerodermia o Síndrome de Sjogren. (2)

La UEG juega el papel fundamental en la barrera anti reflujo y corresponde a la zona anatómica donde el esófago distal se une al estómago proximal. Hacia la porción distal del esófago los músculos circular y longitudinal se engrosan gradualmente y alcanzan su máximo espesor entre 1 y 1.5 cm por encima del hiato esofágico y 2 cm como borde inferior, estas características definen  la localización del esfínter esofágico inferior (4). El músculo longitudinal del esófago se continúa para formar el músculo longitudinal externo del estómago, mientras que el circular interno se divide a nivel del cardias en: capa oblicua interna que da origen a las fibras en cabestrillo, y capa circular media que origina las fibras en cincha (3,4). El ángulo de His ó ángulo de inserción esofágica, corresponde al área donde la pared lateral del esófago se encuentra con la cara medial del fundus gástrico. La musculatura en cabestrillo es responsable de mantener el ángulo agudo (4). La extensión intraluminal del ángulo de His forma un pliegue musculo mucoso de 180 grados que funciona como un mecanismo valvular de aleta en el segmento intra abdominal del esófago y cuya función principal es mantener la barrera eficaz contra el reflujo (5) permitiendo el paso en una sola dirección del contenido ingerido hacia el estómago y prevenir el contenido retrógrado o reflujo por su oposición con la curva menor. La efectividad de esta válvula depende fundamentalmente del grado de acentuación del ángulo de His, mientras más agudo más efectivo será para evitar el reflujo. (5,6) Cuando la musculatura del cabestrillo se estira o se atenúa, como por ejemplo en una hernia hiatal, el perímetro del cardias aumenta y el ángulo de His se vuelve romo y aumenta la probabilidad de reflujo

El sistema de clasificación endoscópico descrito por Hill (7) fue el primero en señalar la anatomía y demostrar que la apariencia endoscópica de la válvula de aleta esofagogástrica proporciona información útil al momento de evaluar pacientes con sospecha de ERGE. Los estudios han demostrado una relación entre los grados más altos de Hill con la frecuencia de ERGE, mayor prevalencia de HH (8). Además, el grado IV se asocia con una mayor incidencia de esofagitis por reflujo, esófago de Barrett y exposición anormal al ácido (8,9).

La manometría de alta resolución (MAR) es una herramienta útil para evaluar la geometría de la UEG ya que permite apreciar por separado la actividad del EEI y el DC y su relaciones anatómicas De acuerdo a la clasificación de Chicago, podemos distinguir tres subtipos de UEG basados ​​en la separación entre EEI Y DC: Tipo I: no hay separación entre el EEI y DC, debido a que la DC se superpone al EEI que se desplaza arriba y abajo con el ciclo respiratorio, lo que sugiere que estas dos estructuras están unidas por el ligamento freno esofágico. Tipo II: la separación es > de 1 cm y < de 2 cm probablemente por laxitud del ligamento freno esofágico. Tipo III: existe una separación mayor de 2 cm en la inspiración y se define como hernia de hiato. (10). En un estudio de Pandolfino (11), evaluando los pacientes según los subtipos de UEG, observó una mayor tasa de esofagitis erosiva (EE) y/o esofagitis no erosiva (ERGENE) en pacientes con UEG tipo III. Bredenoord (12) mostró previamente que la separación tipo III resultó en un aumento del doble en el reflujo ácido y débilmente ácido medido por pHmetría e impedancia de 24 h. Hasta la fecha, no hay muchos datos sobre la correlación entre los subtipos de UEG y el estudio de pHmetría e impedancia de 24 h y su correspondencia con la clasificación de Hill.

El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre los diferentes subtipos de UEG por MAR con los hallazgos de la clasificación de Hill y con el porcentaje de saltos peristálticos, test de estimulación de tragos sólidos, índice DeMeester, tiempo de exposición al ácido, numero de reflujos en posición vertical y supina evaluados por estudio de pHmetría e impedancia multicanal de 24 horas con fenotipos de ERGE (enfermedad no erosiva, erosiva o esófago de Barrett) en pacientes con síntomas de ERGE.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio, observacional, transversal, no experimental, de campo, de cohorte, descriptivo y correlacional, en pacientes diagnosticados como ERGE que incluyó 85 pacientes (51 mujeres) con edad promedio de 44,07 años (18 – 63) entre los meses de Enero 2015 a agosto 2022 evaluados en la Clínica Gastro Bariátrica de Maracay, Estado Aragua, Venezuela por la consulta de Gastroenterología con síntomas de enfermedad de reflujo gástrico. Todos los pacientes incluidos firmaron el consentimiento informado y el protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Institución.

A todos los pacientes se les realizó MAR y pHIMC el mismo día siguiendo el protocolo del grupo investigador especificado en publicación anterior (13). La interpretación de la MAR se hizo según la Clasificación de Chicago v3.0 (10) valorando el vigor de la contracción como normal, fallida o débil y el patrón de contracción como intacta, prematura o fragmentada.

A todos los sujetos se les realizó Video gastroscopia (VG), MAR y pHIMC. La VG se practicó con instrumento Fujinon ® FICE 4450HD bajo sedación con Propofol asistida por anestesiólogo. El diagnóstico de hernia hiatal (HH) se fundamentó de en la clasificación de Hill  ⁽⁷⁾. La MAR se realizó con equipo de perfusión de agua Medical Measurement Systems ® (Enschede, NL) de 22 sensores, progresando el transductor por vía trans nasal hasta estómago con el paciente en ayunas e incluyó test de tragos múltiples (TTM) con 200 ml de agua para determinar la reserva funcional del esófago. 10 tragos de 5 ml, 5 tragos de 10 ml de agua para evaluar el peristaltismo del cuerpo esofágico, 5 tragos de 5 ml de líquido viscoso y 2 tragos sólidos (10 gramos) para evaluar la respuesta del cuerpo esofágico y correlacionar la severidad de las alteraciones motoras con la severidad de la ERGE ⁽²¹⁾. El electrodo de pH IMC se progresó trans nasalmente y se posicionó 5 cm por encima del límite proximal del esfínter esofágico inferior (EEI). En esta posición se midió la impedancia a 3, 5, 7, 9, 15 y 17 cm por encima del EEI. El paciente fue instruido a registrar en el diario suministrado las horas de ingesta de alimentos, cambios a posición supina y presencia de síntomas. El análisis del estudio se hizo con software Ohmega – Ambulatory Impedance-pH Recorder (MMS, NL) y los eventos de reflujo fueron detectados y clasificados de acuerdo al número de episodios ácidos y no ácidos, a su composición en líquidos, gaseosos, mixtos y a su extensión proximal en el esófago. Los episodios de reflujo fueron detectados por impedancia, y se establecieron 3 categorías: ácidos (pH < 4); débilmente ácidos (pH entre 4 y 7) y no ácidos (pH > 7).

Análisis estadístico

Se calcularon las distribuciones de frecuencia absolutas y relativas (%) para las variables cualitativas y se construyeron los intervalos al 95% de confianza para las frecuencias relativas [IC_95%], y para las variables cuantitativas se calcularon los estadísticos descriptivos media aritmética () y desviación estándar (DE) y se construyeron los intervalos al 95% de confianza para la media poblacional [IC_95%].

Las variables cuantitativas se compararon según los tipos de UEG por endoscopia con el análisis de varianza de una vía (ANOVA), además, se construyeron los gráficos de caja para las variables que presentaron diferencias estadísticamente significativas a fin de caracterizar tales diferencias.

La correlación entre las variables cuantitativas y los tipos de UEG por endoscopia se analizó con el coeficiente de correlación no paramétrico de rangos de Spearman, ya que los tipos de UEG por endoscopia son una variable cualitativa ordinal, asimismo, se construyeron los gráficos de dispersión para aquellos pares de variables que hayan presentado correlación estadísticamente significativa.

Se cruzaron las variables cualitativas con los tipos de UEG por endoscopia para construir las tablas de contingencia correspondientes, sobre éstas se aplicó la prueba de independencia de chi-cuadrado (χ²) para detectar asociaciones entre pares de variables, además, se construyeron los gráficos de barras para caracterizar las asociaciones detectadas.

El nivel de significación se fijó en 5%, por lo que un resultado se consideró estadísticamente significativo al 5% si p≤0,05, sin embargo, aquellos resultados estadísticamente significativos al 10% (p<0,10) también fueron analizados.

Los datos se procesaron con los programas estadísticos EPI INFO 7.2.4 (frecuencias absolutas y relativas e intervalos al 95% de confianza para las frecuencias relativas), Minitab 20.4 (estadísticos descriptivos, intervalos al 95% confianza para la media poblacional, ANOVA de una vía, gráficos de dispersión) y SPSS 26.0 (correlaciones de rangos de Spearman, prueba de independencia de χ², gráficos de caja).

RESULTADOS

Según los resultados endoscópicos, predominaron los pacientes con UGE tipo III (43/85; 50,59%), seguidos por pacientes con UEG tipo IV (22/85; 25,88%), UEG II (19/85; 22,35%) y un solo paciente (1,18%) con UEG tipo I; y según los resultados de MAR, 82 (96,47%) pacientes presentaron UEG tipo III y tres (3,53%) UEG tipo I. La separación de la UEG tuvo presentó una media de 3,43 ± 0,75 cm, con 3 (3,53%) pacientes con UEG entre 0 y 1,9 cm, 63 (74,12%) con UEG entre 2 y 4 cm y 19 (22,35%) con UEG de 4 o más cm, asimismo, el índice de contracción distal (ICD) presentó una media de 411,94 ± 435,49 mmHg/cm/s. Los pacientes presentaron una media de 50,41% ± 28,29% de saltos peristálticos, además, 67 (78,82%) presentaron resultados paradójicos en la prueba de tragos sólidos y 66 (77,65%) en la prueba de tragos múltiples. El índice de De Meester presentó una media de 34,87 ± 50,56 y 38 (44,71%) pacientes presentaron valores altos en dicho índice. El tiempo de exposición al ácido presentó una media de 11,42% ± 19,10% y 39 (45,88%) pacientes presentaron valores prolongados del tiempo de exposición. El tiempo de aclaramiento presentó una media de 26,89 ± 26,69 s y 62 (72,94%) pacientes presentaron valores prolongados del tiempo de vaciado. Con respecto a los reflujos durante 24 horas, la cantidad promedio fue de 127,27 ± 102,17, de los cuales, 93,28 ± 73,44 ocurrieron en posición vertical y 33,82 ± 33,43 en posición supina. Con respecto a la esofagitis, predominaron pacientes con Esofagitis B (41/85; 48,24%), seguidos de pacientes con Enfermedad no erosiva (21/85; 24,71%), Esófago de Barrett (9/85; 10,59%), Esofagitis A (8/85; 9,41%), Esofagitis C (5/85; 5,88%) y 1 paciente con Esofagitis D (1,18%), ver tabla 1.

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes.

Nota: ICD: índice de contracción distal. Las variables cuantitativas presentan la media aritmética ± desviación típica.

Variables cuantitativas y el tipo de UEG por endoscopia

Como solo hubo un paciente con UEG tipo I, éste se incluyó en el grupo de pacientes con UEG tipo II. El ANOVA de una vía indicó que hay diferencias estadísticamente significativas al 5% para la longitud de la UEG (p<0,001) y al 10% para los saltos peristálticos (p=0,063) y el tiempo de aclaramiento (p=0,070) al ser clasificados por los tipos de UEG por endoscopia. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para el resto de las variables consideradas, ver tabla 2.

Tabla 2. Estadísticos descriptivos para las variables cuantitativas clasificadas por los tipos de UGE por endoscopia.

Nota: (**) Diferencias estadísticamente significativas al 5%. (*) Diferencias estadísticamente significativas al 10%.

Con respecto a la longitud de UEG en la tabla 2 y en figura 1A puede apreciarse que en la medida que aumenta la categoría o tipo de UEG, en la misma medida aumenta la separación de la UEG, este mismo comportamiento, pero con una mayor dispersión, también puede observarse para el porcentaje de saltos peristálticos y para el tiempo de aclaramiento, aunque para estas últimas dos variables, el mayor promedio se presenta para la UEG tipo IV, mientras que las uniones I, II y III presentan valores más homogéneos entre sí, ver tabla 2 y en figuras 1B y 1C.

Figura 1. Gráficos de caja clasificados por tipo de UEG por endoscopia. De izquierda a derecha y de arriba hacia abajo: A) Longitud de la UEG (cm). B) Saltos peristálticos (%). C) Tiempo de aclaramiento (s).

Correlación de Spearman entre las variables cuantitativas y el tipo de UEG por endoscopia

El coeficiente de correlación de rangos de Spearman indicó que hay correlación estadísticamente significativa al 5% para los tipos de UEG por endoscopia con las variables separación de la UEG (r=0,827; p<0,001), vigor de contracción (r=-0,216; p=0,047), saltos peristálticos (r=0,279; p=0,010), tiempo de aclaramiento (r=0,236; p=0,030) y número de reflujos verticales (r=-0,219; p=0,044), ver tabla 3. El signo positivo del coeficiente de correlación en las variables separación de la UEG, saltos peristálticos y tiempo de aclaramiento, indican que en la medida que estas variables aumentan también tienden a aumentar las categorías de la UEG, el signo negativo para el coeficiente de correlación en las variables vigor de contracción y número de reflujos en posición vertical indican que estas variables presentan el comportamiento contrario, sin embargo, debido a la alta dispersión observada en las variables cuantitativas, solamente la separación de UEG presenta una buena calidad de la correlación o tendencia observada, ver figuras 2A-2E.

Tabla 3. Coeficientes de correlación de rangos de Spearman entre el tipo de UEG por endoscopia y las variables cuantitativas.

Nota: (**) Correlación estadísticamente significativa al 5%. (*) Correlación estadísticamente significativas al 10%. ICD: índice de contracción distal.

Figura 2. Gráficos de dispersión para el tipo de UEG por endoscopia y las variables cuantitativas. De izquierda a derecha y de arriba hacia abajo: A) Separación de la UEG (cm). B) Vigor de la contracción (mmHg/cm/s). C) Saltos peristálticos (%). D) Tiempo de aclaramiento (s). E) Número de reflujos en posición vertical.

Asociación entre las variables cualitativas y el tipo de UEG por endoscopia

Como solo hubo un paciente con UEG tipo I, este se unió con los pacientes con UEG tipo II, y como solo hubo un paciente con Esofagitis tipo D, este se unió con los pacientes con Esofagitis tipo C. La prueba de independencia de χ² indicó que hay asociación estadísticamente significativa al 5% entre el tipo de UEG por endoscopia y el tipo de UEG por MAR (χ²=10,11; p=0,012), y asociación estadísticamente al 10% con los tipos de esofagitis (χ²=19,60; p=0,055). No se encontró asociación estadísticamente significativa con el resto de las variables cualitativas consideradas, ver tabla 4.

Tabla 4. Distribución de frecuencias absolutas y relativas (%) entre las variables cualitativas clasificadas por el tipo de UEG por endoscopia.

Nota: (**) Asociación estadísticamente significativa al 5%. (*) Asociación estadísticamente significativas al 10%. Porcentajes calculados por filas.

En la figura 3 se observa que la UEG II por MAR incluye solo pacientes con UEG I y II por endoscopia, mientras que la categoría III por MAR incluye pacientes de las tres categorías por endoscopia, en mayor medida tipo III, seguidos de pacientes tipo IV y pacientes tipo I y II, aunque como ya se vio en la tabla 1, la UEG tipo III por MAR incluye a casi todos los pacientes del estudio (96,47%).

Figura 3. Distribución de frecuencias relativas para el tipo de UEG según MAR clasificado por el tipo de UEG por endoscopia. Porcentajes calculados dentro de las categorías de tipo de UEG por MAR.

En la figura 4 puede apreciarse como los tipos de UEG I y II por endoscopia tienden a disminuir con la intensidad de la esofagitis y están ausentes en la categoría de Esófago de Barrett, asimismo, el tipo III de UEG por endoscopia tiende a ser mayor en la enfermedad no erosiva y la Esofagitis A, y menor pero con frecuencias homogéneas en el resto de las categorías de la esofagitis y en el esófago de Barrett, finalmente, el tipo IV de UEG es más frecuente a partir de la Esofagitis tipo B y predomina en el Esófago de Barrett, estos resultados indican que en la medida que aumenta la intensidad de la esofagitis, las categorías de la UEG también tienden a aumentar.

Figura 4. Distribución de frecuencias relativas para la intensidad de la esofagitis clasificada por el tipo de UEG por endoscopia. Porcentajes calculados dentro de las categorías de intensidad de la esofagitis.

DISCUSIÓN

La ERGE es una enfermedad compleja y multifactorial, sin embargo, su fisiopatología puede resumirse en 4 elementos: alteración mecánica (barrera anti reflujo), motora (peristalsis) estructural (distensibilidad) y sensitiva (hipersensibilidad). El EEI y el DC determinan la barrera antirreflujo. Desde la publicación por Hill y col en 1996 (7) se considera que la aleta gastro esofágica puede desempeñar un papel sinérgico en la barrera antirreflujo, sin embargo, se desconoce como interactúan estos componentes ya que las publicaciones revisadas son controversiales. Para tal objetivo, nos propusimos en una investigación – inédita en nuestro país – evaluar los cambios anatómicos de la aleta gastro esofágica como posibles causas contribuyentes a la ERGE correlacionando los grados de la clasificación endoscópica de Hill con parámetros de MAR, pHmetría e impedancia multicanal de 24 horas y su correspondencia con los diferentes fenotipos de ERGE.

Nuestro estudio indicó que hay diferencias estadísticamente significativas al 5% para las variables cuantitativas longitud de la UEG (p<0,001) y al 10% para los saltos peristálticos (p=0,063) tiempo de aclaramiento (p=0,070) al ser clasificados por los tipos de UEG por endoscopia, es decir que a medida que aumenta la categoría o tipo de UEG, en la misma medida aumenta la separación de la UEG, el porcentaje de saltos peristálticos y se prolonga el tiempo de aclaramiento. En tanto que el análisis de las variables cualitativas y según la prueba de independencia de χ² expone asociación estadísticamente significativa al 5% entre el tipo de UEG por endoscopia y el tipo de UEG por MAR (χ²=10,11; p=0,012), y asociación estadísticamente al 10% con los tipos de esofagitis (χ²=14,95; p=0,055). Es decir, se observó correlación positiva entre la clasificación endoscópica y manométrica, las clasificaciones I y II de UEG de Hill son menores en los tipos II y III de MAR, mientras que las clasificaciones III y IV de Hill se presentan con mayor frecuencia en tipo III de MAR. También se encontró correlación positiva con la severidad del daño histológico. Los tipos I y II de Hill se relacionan inversamente con el grado de esofagitis y están ausentes en el Esófago de Barrett, asimismo, el tipo III de Hill tiende a ser mayor en la ERGENE y Esofagitis A, y menor pero con frecuencias homogéneas en el resto de los grados de esofagitis y Esófago de Barrett y el tipo IV de Hill es más frecuente a partir de la Esofagitis B y predomina en el Esófago de Barrett sugiriendo que en la medida que aumenta el grado de la esofagitis, los tipos de UEG según Hill también tienden a aumentar. Estos hallazgos concuerdan con publicaciones anteriores (14,15) y resaltan el hecho de la importancia de la integridad de la válvula para prevenir el reflujo y de la utilidad de clasificación de Hill como reflejo de la barrera anti reflujo.

No encontramos correlación estadísticamente significativa con reflujos en posición supina pero si contraria con reflujos en posición vertical lo cual pudiera explicarse por relación inversa de la aleta con los reflujo en posición vertical y su mayor transcendencia en los reflujos en posición supina ya que la geometría de la válvula pudiera sufrir cambios dependiendo de la posición del cuerpo (vertical vs supino) y permanecer intacta en posición vertical y alterarse en posición supina, sugiriendo la necesidad de nuevas investigaciones.

Hubo dos limitaciones en nuestro estudio: pocos pacientes con grados severos de esofagitis C y D. La inclusión de una data mayor nos permitiría correlacionar mejor los grados de Hill y el reflujo ácido. La otra limitación se refiere a la exclusión en la investigación de pacientes funcionales con diagnóstico de esófago hipersensible y/o pirosis funcional, ya que valdría la pena estudiar la correlación la clasificación con los síntomas.

En conclusión, nuestros hallazgos en el estudio sugirieron que los grados UEG por endoscopia y manometría se correlacionaron adecuadamente y estos a su vez con los correspondientes fenotipos de ERGE y el grado de esofagitis, además se observa correlación positiva con saltos peristálticos y tiempo de aclaramiento como expresión paramétrica del daño de la peristalsis del cuerpo esofágico. La válvula de aleta gastro esofágica puede desempeñar un papel importante en el mecanismo de barrera antirreflujo y representar un factor independiente, además, que su desempeño funcional es un indicador de riesgo para severidad de la ERGE.

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